torstai 16. lokakuuta 2008

Mielenterveyspotilaiden ihmisoikeudet

Puhuttaessa jollekin tietylle ihmisryhmälle kuuluvista oikeuksista voidaan erottaa kaksi aspektia, joita kutsun tässä lyhyesti positiivisiksi ja negatiivisiksi. Edellisellä tarkoitan, että ryhmälle on myönnetty oikeuksia, jotka saattavat ryhmän jäsenet omalta kannaltaan 'ylemmäs' kuin muut ja loukkaavat tasa-arvoisen kohtelun vaatimusta ryhmään kuulumattomien suhteen. Jälkimmäinen taas merkitsee päinvastaista: ryhmältä puuttuu sellaisia oikeuksia, joita heillä tulisi oikeudenmukaisuuden ja tasa-arvoisen kohtelun nimissä olla suhteessaan muihin ihmisiin eli he siis ovat 'alempana' kuin ryhmään kuulumattomat. Tulen seuraavassa tarkastelemaan mielenterveyspotilaiden oikeuksia sekä Euroopan Ihmisoikeussopimuksen 5(1) artiklan että eräiden muidenkin dokumenttien valossa. Tulen väittämään, että mainittuun artiklaan vedoten tapahtuu tämän päivän sivistysvaltioissa, siis Suomessakin, suoranaisia ihmisoikeusrikkomuksia. Mutta ensin muutama yleistä tasoa oleva määritelmä ihmis- ja perusoikeuksista sekä niiden välisestä suhteesta.

Henry Schermers kirjoittaa:

"-- on olemassa taipumus pitää ihmisoikeuksina ainoastaan sellaisia oikeuksia, jotka velvoittavat julkisen vallan pidättäytymään toiminnasta" ('The international protection of the right to property', Matscher, Franz ja Herbert Petzold (toim.), Protecting Human Rights: The European Dimension, s. 569, kursivointi minun).

Martin Scheinin kirjoittaa:

"Ihmisoikeuksia on helppo luonnehtia rinnastamalla ne perusoikeuksiin: kun perusoikeus on kansalliseen perustuslakiin kirjattu ihmisyksilön oikeus, jota julkinen valta (lainsäätäjä ja viranomaiset) ei saa loukata, ihmisoikeus on vastaavasti kansainväliseen sopimukseen kirjattu yksilöllinen oikeus, joka on turvattu myös yksilön oleskelu- tai kansalaisuusvaltiota vastaan" (Ihmisoikeudet Suomen oikeudessa, s. 6).

Miten arvostetut juristit määrittelevät laitonta vapaudenriistoa koskevan artiklan sisällön?

"5(1) artikla suojelee 'henkilön vapautta ja turvallisuutta'. 'Vapaudella' tarkoitetaan tässä henkilön fyysistä vapautta. -- Artiklan hengen mukaista on, että vaikka oikeus vapauteen ei olekaan absoluuttinen, henkilö voidaan pidättää vain lain perusteella [eli 'ei- mielivaltaisesti'] ja tämän lain tulee olla sopusoinnussa tunnustettujen eurooppalaisten standardien kanssa" (Harris, O'Boyle ja Warbrick, Law of the European Convention on Human Rights, s. 97).

Euroopan Ihmisoikeussopimuksen 5(1) artiklassa kirjoitetaan:

"Jokaisella on oikeus vapauteen ja henkilökohtaiseen turvallisuuteen. Keneltäkään ei saa riistää hänen vapauttaan, paitsi..."

Tämän jälkeen luetellaan ne poikkeukselliset olosuhteet, joiden vallitessa vapauden saa riistää eli henkilön saa pidättää. Tarkastelen seuraavassa ehtoa (e), jonka mukaan henkilön pidättäminen ei ole artiklan vastaista, jos "häneltä riistetään vapaus lain nojalla tartuntataudin leviämisen estämiseksi tai hänen heikon mielenterveytensä, alkoholisminsa, huumeidenkäyttönsä tai irtolaisuutensa vuoksi". Kaikissa tapauksissa on perusteena se, että henkilö on edellä luetelluista syistä (ainakin tilapäisesti) vaaraksi yleiselle turvallisuudelle eli lähtökohtana on yhteiskunnan etu. Mutta asia ei ole niin yksiselitteinen: sivistysvaltion periaatteisiin kuuluu, että - tarpeen vaatiessa - ihmistä on suojeltava myös häneltä itseltään, jos siihen katsotaan olevan perustetta. Tämä tarkoittaa sitä, että (tietyin edellytyksin) henkilö voidaan pakkokeinoin ottaa kiinni, vaikka hänen katsottaisiinkin olevan vaaraksi pelkästään omalle itselleen. Ihmisoikeustuomioistuin on erään tapauksen yhteydessä omaksunut kannan, jonka mukaan vapauden riistäminen ei ole ristiriidassa 5(1)(e) artiklan kanssa, jos se

"ei [perustu] pelkästään siihen, että [pidätettyjen] on katsottava olevan vaaraksi yleiselle turvallisuudelle; myös heidän omat etunsa voivat tehdä pidättämisen välttämättömäksi" (Law of ECHR, s. 122, kursivoinnit minun).

Viimemainittu lause antaa aihetta muutamaan yksityiskohtaisempaan kommenttiin. Jos kyseessä on tarttuva tauti, lankeavat sekä yleinen että yksityinen etu luonnollisesti aina yhteen. Tautia sairastava on ympäristölleen vaarallinen, koska hän saattaa tartuttaa sen terveisiinkin, mutta hän on vaaraksi myös itselleen, jos hän jättää sairautensa hoitamatta, sillä tällöin saattaa hänen omakin terveytensä (ja jopa henkensäkin!) olla uhattuna.

Väitän, että edellä mainittu 5(1) artiklan tulkinta langettaa julkiselle vallalle myös positiivisen velvollisuuden riistää ihmisen vapaus siinäkin tapauksessa, että hän ilman valvontaa jätettynä voi vahingoittaa itseään. Itsestään selväähän on, että viranomaisilla on tämä positiivinen velvollisuus riistää yleiselle järjestykselle vaarallisen tai tarttuvaa tautia sairastavan henkilön vapaus; erona on tällöin vain se, että oikeudenomistajina eivät nyt ole nämä yksityiset henkilöt, joiden vapaus riistetään, vaan koko muu yhteisö, jonka jäsenten fyysistä turvallisuutta julkinen valta on lain mukaan velvoitettu suojelemaan. Schermersin käsitys näyttäisi tosin kumoavan oman argumenttini, jonka mukaan 5(1)(e) artiklan voidaan tulkita asettavan julkiselle vallalle myös tämä positiivinen velvollisuus.

Oma argumenttiani vastaan puhuu myös omalla, joskin tietyssä mielessä erikoisella käänteisellä, tavallaan myös liberaali laintulkinta. Carlos Santiago Nino kirjoittaa:

"[Vaikka] ollaankin yhtä mieltä siitä, että julkisella vallalla on oikeus vahvistaa sellaisia -- yleisiä moraaliperiaatteita, joiden mukaiset teot arvioidaan suhteessa yhteisöön, jää jäljelle kysymys, voiko julkinen valta vahvistaa myös sellaisia -- yksityisiä periaatteita, joiden mukaiset teot arvioidaankin suhteessa niiden tekijään itseensä. Liberaalin asenteen mukaan edellinen on suositeltavaa, kun taas jälkimmäistä linjaa kannattavat [konservatiivit] näkevät julkisen vallan tehtävänä olevan tehdä ihmisistä hyveellisiä" (The Ethics of Human Rights, ss. 131-132, kursivoinnit minun).

Liberalismi nähdään tänä päivänä ihmisoikeuksien kannalta ja ylipäätäänkin kannatettavimpana yhteiskunta'järjestyksenä'. Mutta tähän sisältyy eräs ansa: kun ihmisille sallitaan liberalismin nimissä yhä enemmän, on selvästi havaittavissa taipumus, että heiltä toisaalta - jotenkin nurinkurisesti, kuitenkin - vaaditaan yhä vähemmän (kaikkea muuta paitsi yhä kasvavia veroja!). Tässä sallimisessa ei ilmeisesti sinänsä ole vielä mitään pahaa, mutta itse ansa onkin siinä, että tämä alentunut vaatimustaso on yhä enemmän ja enemmän alkanut koskea myös julkista valtaa - ja nyt se koskeekin kaikkea: jos kansalaiselta vaaditaan yhä enemmän rahaa, valtiolta sitä voidaan (eli on lain mukaan oikeus) vaatia entistä vähemmän, samoin työtilaisuuksia, palveluja, jne. - Tunnettu psykiatri Yrjö O. Alanen kirjoittaa:

      "1990-luvun puolella ovat mielenterveystyön [aiemmin] valoisilta näyttäneitä tulevaisuuden näköaloja alkaneet varjostaa monet uhkatekijät. Tärkeimmät niistä liittyvät taloudellisen laman vaikutuksiin. Terveydenhuollon säästötoimenpiteet ovat iskeneet lujasti juuri psykiatrisiin toimintoihin, johtaen siihen, että sairaalapaikkojen vähentämistä on jatkettu lähes kiihtyvässä tahdissa, samalla kun hoidon tason säilymiselle ja potilaiden hyvinvoinnista huolehtimiselle välttämätön avohoidon kehitys on hidastunut ellei kokonaan pysähtynyt. -- Laajempia syitä ongelmiin löytyy yleismaailmallisesta sosiaalipoliittisesta kehityksestä. Mielisairaalojen purkamisen [aloittivat] -- 'reaganismin' ja 'thatcherismin' nimellä tunnetut sosiaalipoliittiset opit [jotka] johtivat -- siihen, että varsinkin Yhdysvaltain suurkaupungeissa -- pitkäaikaiset mielisairaalapotilaat joutuivat, vailla tarvitsemaansa hoitoa ja sosiaalista tukea, pitämään itse itsestään huolta siinä määrin kuin kykenivät. Syntyi niin sanottujen 'katuskitsofreenikkojen' -- kasti. Psykiatrit vastustivat tätä kehitystä, mutta olivat voimattomia sitä pysäyttämään. -- [Vuosina 1983-1987 tyhjennettiin Ruotsissa eräs kokonainen mielisairaala potilaista.] Vuoteen 1992 mennessä potilaista 38% oli kuollut. Tämä ei sinänsä ollut kovin yllättävää, koska potilaiden keski-ikä oli melko korkea, mutta hätkähdyttävää oli, että kuolleista puolet, eli kaikista potilaista 20%, oli tehnyt itsemurhan" ('Mielenterveyspotilas ajan aalloilla,' Kanava 2, 1996, ss. 77-78).

Nykyisen laman aikana tällaiseen kehitykseen johtanut liberaali ajattelutapa on tullut (ainakin Suomen!) julkiselle vallalle kuin mittatilaustyö, koska liberaalin mallin mukaan ihminen saa tehdä omalle itselleen (periaatteessa lähes) mitä tahansa, jos hän ei tällä teollaan rajoita muiden ihmisten tai julkisen vallan vapauksia tai oikeuksia. Kysymykseksi nousee nyt siis se, rajoitanko (vain itselleni vaarallisena) mielenterveysongelmaisena julkisen vallan vapauksia tai oikeuksia - vai onko sillä joitakin velvollisuuksia minua kohtaan, jos olen edellä kuvatussa tilassa?

Etsimämme ongelmakin alkaa jo häämöttää näköpiirissä - voimme jopa pukea sen aivan täsmällisen ja sanatarkan kysymyksen muotoon: jos 5(1)(e) artikla pelkästään oikeuttaa, mutta ei velvoita, omalle itselleen vaarallisten mielenterveysongelmaisten vapauden riistämisen, onko julkinen valta vaarassa syyllistyä samassa artiklassa kuvatun 'henkilökohtaisen turvallisuuden' vaarantamiseen? Kysymys voidaan muotoilla vielä huomattavasti kärjistetymminkin: onko julkinen valta tällä teollaan vaarassa täyttää peräti heitteillejätön tunnusmerkistön?

Alanen on huomannut saman ongelman. Ruotsalaisiin itsemurhatapauksiin viitaten hän kirjoittaa:

      "Suomessa ei tilanne ole näin vaikea. -- Hälyttäviä tietoja on silti viime aikoina alkanut kuulua myös meiltä. Sitäpaitsi, heitteillejätön rajat ovat nekin suhteelliset, ja ainakin voi todeta monien avohoitoon siirtyneiden potilaiden jääneen vaille riittävää, tarpeitaan vastaavaa hoitokontaktia. Sairaaloiden henkilökunta työskentelee monesti voimiensa äärirajoilla, ja pelättävissä on työn laadullisen tason heikkeneminen. - STAKESin tutkimusprofessori Ville Lehtinen kaipasi aiheellisesti -- lisää eettistä keskustelua siitä, millaisia arvoja yhteiskunnassa priorisoimme" (ibid., s. 78).

Viittaamme vielä edellä siteerattuun Schermersin kannanottoon: ihmisoikeudet tulkitaan yleensä kansalaisilla oleviksi negatiivisiksi vapauksiksi - mutta missä kulkee julkisen vallan kansalaisille myöntämien vapauksien ja sen oman vastuun välinen raja? Jos itse Euroopan Ihmisoikeusjulistuksesta ei löytyisikään tätä määrittelevää artiklaa, on tarjolla muita välineitä. Käännymme Euroopan Sosiaalisen Peruskirjan puoleen. Sen 13 artiklassa sanotaan, että sopimuksen allekirjoittaneet valtiot takaavat

kenelle tahansa [sairastuneelle] kansalaiselleen -- tämän sairauden vaatiman välttämättömän hoidon.

Tämä artikla sanoo yksiselitteisesti, että julkisella vallalla on velvollisuus huolehtia sairastuneista kansalaisista - eikä edes pelkästään omistaan, vaan artiklan kohdassa (4) sanotaan, että tällaisen hoidon saavat myös kaikkien muiden sopijapuolten kansalaiset ollessaan laillisesti toisten valtioiden alueella.

Olen jo edellä väittänyt, että julkinen valta varmasti käyttää 5 (1)(e) artiklan sille takaamaa oikeutta riistää yksilön vapaus, kun kyseessä on (vaarallinen) tarttuva tauti: tähän sillä on jopa velvollisuus. Jos vaikka artikla ei velvoittaisikaan julkista valtaa rajoittamaan pelkästään itselleen vaarallisen mielenterveyspotilaan vapautta, velvoittaako Peruskirjan 13 artikla?

Vastaan tähän myöntävästi. Artiklaa voidaan tosin tulkita myös pelkästään ekonomistisesti, koska siinä sanotaan suoraan, että sairaudenkin sattuessa toimeentuloturva on taattava. Vasta tämän jälkeisessä lauseessa lisätään

"-- ja, sairauden sattuessa, sen vaatima hoito on taattava."

Tässä jää ilmeisesti pitkälle itse viranomaisen varaan, antaako hän potilaalle taloudellista tukea, jotta tämä voi hakeutua hoitoon (jolloin 13 artiklan vaatimus varmaan tulee täytetyksi), vai ottaako hän potilaan kiinni saattaakseen hänet pakkohoitoon. Asia jää nyt siis riippumaan siitä, kuka on pätevä viranomainen päättämään tällaisesta asiasta - vai missä määrin potilas on tai hänen pitäisi olla itse kykenevä päättelemään oman tilansa?

Jos Peruskirja(kaan) ei riitä takaamaan mielenterveyspotilaalle oikeutta siihen, että hänen vapautensa riistetään vastoin hänen omaa tahtoaan (olemme täysin tietoisia tämän ilmaisun näennäisestä ristiriitaisuudesta!!), koska hän on kykenemätön itse käyttämään omaa harkintaansa, voimme vielä katsoa Euroopan Neuvoston Ministerikokouksen suositusta vuodelta 1983, nimeltään Recommendation No. R (83) concerning the Legal Protection of Persons Suffering from Mental Disorder Placed as Involuntary Patients. Artikloja suosituksessa on yhteensä 11. Näistä huomiomme kohteeksi pääsevät kuitenkin vain 3, 5 ja 8 artiklan eräät kohdat. Suosituksen 3(a) artiklassa sanotaan, että

potilaan vapaus voidaan riistää vain siinä tapauksessa, että hän mielensä häiriön johdosta muodostaa vakavan itselleen tai muille.

Taas tapaamme disjunktion 'tai', emme konjunktiota 'ja'

- eli artiklan voidaan tulkita velvoittavan julkista valtaa puuttumaa asiaan myös silloin, jos potilas on itselleen vaarallinen. Eräänä ongelmana on kautta linjan kuitenkin ollut sen määritteleminen, mitä tämä ilmaisu tarkoittaa. Väitän, että 'itselleen vaarallisuus' voi ilmetä joko aktiivisesti eli potilaaalla on taipumusta itsetuhokäyttäytymiseen. Hän voi esim. uhata tappaa itsensä (ja yrittääkin sitä). Passiiviseen muotoon taas riittää perusteeksi se, että hän on kykenemätön hoitamaan asioitaan, jopa siihen mittaan asti, että hänen terveytensä tai peräti henkensä on uhattuna. Ajatellaan vaikka sydänvikaista skitsofreenikkoa, joka hoitolaitoksen ulkopuolelle jätettynä unohtaa ottaa elintärkeän sydänlääkkeensä - ja kuolee: kuka on vastuussa tämän potilaan kuolemasta?

Suosituksen 5(1) artiklassa sanotaan (mm.):

Erityisesti potilaalla on oikeus saada asiaan kuuluvaa hoitoa ja huolenpitoa.

Tulkitsen tämän tarkoittavan, että hoidoksi ei riitä lääkkeitten antaminen potilaalle kotiin, kun hänet lähetetään ns. avohoitoon; jos ei kyetä huolehtimaan siitä, että hän myös ottaa nämä lääkkeensä lääkärin ohjeitten mukaisesti, on rikottu em. artiklan viimeistä vaatimusta vastaan.

Sitten seuraa koko Suosituksen suurin ongelmakohta: 8(2) artiklan mukaan nimittäin

laitoshoito voidaan keskeyttää koska tahansa joko lääkärin päätöksellä -- tai potilaan omasta pyynnöstä.

Mikä tässä herättää huomiomme on se epäsymmetria, joka syntyy yhtäältä puhuttaessa lääkärin (ja myös potilaan) oikeudesta keskeyttää hoito tai lääkärin oikeudesta ottaa ihminen hoitoon vastoin hänen omaa tahtoaan, mutta toisaalta missään tähän asti tutkimissamme Sopimuksissa, Peruskirjoissa tai Suosituksissa ei puhuta potilaan oikeudesta saada jäädä sairaalaan, vaikka vastoin lääkärin tahtoakin, jos hän kokee subjektiivisen tilansa olevan sellaisen, että hän ei tule toimeen avohoidossa. Nyt disjunktio-konjunktio-asetelma toimiikin toisin päin kuin aiemmin tarkastelemissamme tapauksissa eli potilaan vahingoksi: artiklan sanamuodon mukaanhan pelkkä lääkärin päätös on riittävä.

Tämä on asia, jota olemme koko tähän astisen johdatuksemme ajan 'ajaneet takaa'. Miksi asia on ihmisoikeuksien kannalta niin tärkeä, että olemme uhranneet siihen näin paljon aikaa ja vaivaa? Siksi, että kysymys on äärimmäisen ajankohtainen juuri nyt omassa maassamme (ja varmaan monessa muussakin maassa!): kun terveyden- ja sairaudenhoidon materiaaliset resurssit vähenevät koko ajan, ovat ensimmäisinä olleet kärsimässä juuri mielenterveyspotilaat, sekä myös vammaiset ja vanhukset. Asia vaikuttaa meistä jopa laskelmoidulta: kun kaikki mainitut ryhmät edustavat ihmisiä, jotka ovat enemmän tai vähemmän kyvyttömiä hoitamaan monia asioita, he eivät myöskään osaa käyttää valtaa. Vaikka heitä kohdeltaisiinkin huonosti, he eivät seuraavissa vaaleissa kykene syrjäyttämään niitä, jotka ovat tehneet juuri heihin kohdistuvia säästöpäätöksiä. Päätöksentekijät ovat siis voineet rauhassa suunnitella asiat niin, että säästetään sieltä, missä odotettavissa oleva vastarinta on vähäisintä - eli otetaan puolustuskyvyttömiltä ja heikoilta, ei voimakkailta, parhaassa äänestysaktiivisudessa ja -iässä olevilta. - Ratkaisemattomaksi ongelmaksi jää edelleenkin kuitenkin se, miten monen mielenterveyspotilaan henki olisi säästynyt, jos heitä olisi pidetty laitokseen suljettuina vielä vähän kauemmin tai ylipäätään edes otettu hoitoon heidän sitä itse pyytäessään. Tiedossamme on tapauksia (niitä olemme saaneet nähdä sekä lehtien palstoilla että tv-uutisissa ja erilaisia teemoja käsittelevissä ajankohtaisohjelmissa), että hyvinkin vaikeassa kriisissä olevia mielenterveyspotilaita on käännytetty sairaalan ovelta takaisin kotiin - ja mahdollisesti vain muutamaa tuntia myöhemmin sama potilas on, itsemurhaa yritettyään, joko lääkeainekoomassa tai verta vuotaen tuotu ambulanssilla saman talon ensiapuosastolle!

Paljonkohan on niitä, joita ei ole ehditty tavoittaa, kun tämä yritys onkin onnistunut? Jos haluamme maatamme nimitettävän sivistysvaltioksi, jokainen tällainen tapaus on liikaa! Koko kysymys kiteytyy siis loppujen lopuksi ongelmaan, josta liberalismia on usein - välillä syystä, välillä syyttä - syytetty: jos ihmiselle on sallittava mahdollisimman suuri määrä vapautta ja asioihin puuttumattomuutta, seuraako siitä, että asioihin ei sitten enää ole velvollisuuttakaan puuttua, vaikka ihminen olisi tuhoamassa itsensä? Ajatellaan seuravaa esimerkkiä: mielenhäiriössä lähden ulos ankaraan pakkaseen kävelemään - alastomana. Ei kestä kovinkaan pitkää aikaa, kun poliisi tulee noutamaan minut - mutta onko ensisijaisena perusteena se, että voin paleltua kuoliaaksi vaiko se, että loukkaan sukupuolikuria? Entä jos pukeudun uimahousuihin? - Päätämme 5(1)(e) artiklan tarkastelun väitteeseen, jonka mukaan - siitä huolimatta, että Suomikin on ratifioinut Euroopan Ihmisoikeussopimuksen - tämän päivän Suomessakin tapahtuu suoranaisia ihmisoikeusrikkomuksia.

Manu J. Vuorio, valtiotieteiden tohtori, Turun Perussuomalaiset ry:n ja Perussuomalaisten Varsinais-Suomen piirin julkilausumatoimikunnan puheenjohtaja

Ei kommentteja: